Medicare commencera à couvrir les médicaments contre l'obésité pour les bénéficiaires éligibles à partir de mercredi via un nouveau programme de démonstration Bridge, offrant des médicaments GLP-1 avec une quote-part mensuelle de 50 dollars. Le programme contourne la loi fédérale qui interdit actuellement la couverture de Medicare uniquement pour l'obésité, élargissant temporairement l'accès aux traitements de Novo Nordisk et Eli Lilly pour des millions d'Américains âgés de 65 ans et plus qui ne pouvaient auparavant pas se permettre ces médicaments. Selon Chris Klomp, directeur de Medicare et administrateur adjoint des Centers for Medicare and Medicaid Services, plusieurs millions des 69 millions de bénéficiaires totaux de Medicare devraient accéder aux médicaments via Bridge. Cette couverture représente une expansion décisive pour une population de patients où l'on estime que 15 à 20 millions de personnes âgées sont éligibles aux médicaments amaigrissants, bien que le programme doive expirer fin 2027 sauf prolongation par l'administration Trump.
Le programme Bridge de Medicare propose une quote-part mensuelle de 50 dollars pour les médicaments GLP-1
La quote-part mensuelle de 50 dollars s'applique à toutes les doses et ne compte pas dans la franchise Part D du patient ni dans le plafond annuel de 2 100 dollars des frais remboursables pour les médicaments sur ordonnance, selon Rachel Schmidt, professeure de recherche à la McCourt School of Public Policy de l'Université de Georgetown. Cela représente des économies importantes par rapport aux frais à la charge des patients sans couverture d'assurance. Les injections Wegovy de Novo Nordisk vont de 199 dollars pour une dose faible à 399 dollars pour la dose la plus élevée, tandis que le Zepbound d'Eli Lilly coûte de 299 à 699 dollars par mois selon la dose. La pilule Wegovy coûte 299 dollars à la dose la plus élevée, tandis que le Foundayo de Lilly plafonne à 349 dollars.
Le programme Bridge fonctionne différemment de la couverture médicamenteuse traditionnelle de Medicare. Il est financé par les fonds des contribuables et les quotes-parts des bénéficiaires, plutôt que par des assureurs privés gérant les plans Part D. Les médicaments couverts comprennent l'injection et la forme comprimé de Wegovy de Novo, ainsi que la pilule Foundayo de Lilly et le Zepbound sous forme KwikPen. Ilya Yuffa, président de Lilly USA et des capacités clients mondiales, a déclaré que la société a choisi de n'inclure que la forme KwikPen du Zepbound car elle contient un mois de doses dans un seul stylo.
Un quart des bénéficiaires de Medicare avaient un revenu inférieur à 24 600 dollars en 2024, selon KFF, une organisation de recherche en politique de santé. « Cela va améliorer l'accès pour tant d'Américains qui ont besoin de ces médicaments, et qui soit s'en passent, soit utilisent l'argent durement gagné de leur retraite pour les payer », a déclaré le Dr Holly Lofton, directrice du Medical Weight Management Program du NYU Langone.
Les critères d'éligibilité incluent un IMC de 35 ou plus et des conditions de santé associées
Les patients éligibles incluent ceux ayant un indice de masse corporelle (IMC) de 35 ou plus, ainsi que certaines personnes avec un IMC plus faible qui présentent au moins une condition associée, comme le prédiabète, un précédent infarctus ou accident vasculaire cérébral, ou des artères obstruées dans les bras ou les jambes. Un professionnel de santé doit déterminer si une personne répond aux exigences cliniques pour la couverture en fonction de son poids et de son état de santé. Les plans Part D ne déterminent pas l'éligibilité ni n'approuvent la couverture dans le cadre de ce programme.
Pour obtenir une couverture, un prestataire doit d'abord envoyer une ordonnance à la pharmacie du patient, ce qui déclenche une demande d'autorisation préalable pour le programme Bridge. Le prestataire doit remplir cette demande pour certifier que l'individu est éligible, puis la soumettre directement à Humana, que CMS a contracté pour traiter les approbations pour Bridge. Une fois qu'une demande reçoit l'approbation finale, les patients paient la quote-part forfaitaire de 50 dollars à la pharmacie lors du retrait de l'ordonnance.
Les personnes qui ont déjà une couverture d'un GLP-1 de leur plan Part D pour des utilisations déjà couvertes par Medicare, comme le diabète de type 2, la réduction du risque de maladie cardiovasculaire ou l'apnée du sommeil, ne sont pas éligibles au programme Bridge. Ces patients continueront à accéder au médicament via la couverture traditionnelle.
Lofton, du NYU Langone, a qualifié les critères d'éligibilité d'« appropriés » et plus larges que ce qu'elle a vu avec l'assurance commerciale. L'inclusion des personnes atteintes de prédiabète représente un effort pour prévenir le diabète dans la population Medicare, « ce qui réduira finalement les coûts de santé au niveau national », a-t-elle ajouté.
Les prestataires s'inquiètent du processus d'autorisation préalable et de l'augmentation de la demande
Le lancement de Bridge pourrait créer de nouvelles pressions pour les médecins, les pharmacies et le processus d'autorisation préalable, selon certains experts. Le Dr Carolynn Francavilla Brown, médecin et vice-présidente de l'Obesity Medicine Association, a déclaré que le système de santé est déjà mis à rude épreuve, de nombreux bénéficiaires de Medicare faisant face à de longues attentes pour des rendez-vous chez le médecin. Après le début de Bridge, les médecins et spécialistes devront probablement faire face à un afflux de patients cherchant des rendez-vous, tandis que les pharmaciens seront aux prises avec une augmentation des prescriptions pour ces médicaments.
« Je pense que nous allons tous devoir être un peu patients, car il y aura probablement une certaine tension dans les cliniques et les pharmacies pendant les prochains mois, alors que les gens commenceront ces médicaments avec enthousiasme », a déclaré Francavilla Brown. Les patients ne doivent pas s'attendre à récupérer un médicament immédiatement le 1er juillet, a-t-elle ajouté.
Les prestataires doivent soumettre des documents pour chaque patient demandant une couverture, et le volume de demandes pourrait être substantiel étant donné que tant de personnes sont éligibles. Le Dr Shauna Levy, directrice médicale du Tulane Bariatric and Weight Loss Center, a déclaré que le processus pourrait être « potentiellement lourd », mais sa clinique a déjà commencé à se préparer en ajoutant des prestataires et en identifiant les patients qui pourraient être éligibles au programme.
CMS s'attend à ce que les demandes d'autorisation préalable soient traitées dans les 72 heures suivant leur réception et encourage les prestataires à utiliser les soumissions électroniques pour accélérer les examens, a déclaré un responsable aux journalistes jeudi. Francavilla Brown a noté qu'un avantage potentiel de Bridge est qu'il est administré via un seul programme plutôt que plusieurs plans d'assurance, ce qui pourrait rendre l'autorisation plus rationalisée et cohérente.
Dans une déclaration à CNBC, Humana a indiqué qu'elle a 15 ans d'expérience dans l'administration d'un programme temporaire de couverture médicamenteuse Medicare pour les bénéficiaires à faible revenu et jouera un rôle opérationnel similaire dans Bridge. CMS reste responsable des coûts du programme, des paiements aux pharmacies et des communications avec les bénéficiaires, entre autres efforts.
Novo Nordisk et Eli Lilly se positionnent pour une nouvelle population de patients Medicare
La nouvelle couverture pourrait débloquer des millions de patients potentiels pour Novo et Lilly, intensifiant leur concurrence sur le marché de l'obésité. Lilly est actuellement en tête avec environ 60 % de parts de marché, contre 39 % pour Novo au premier trimestre. Aucune des deux sociétés n'a divulgué de projections de revenus pour Bridge. Yuffa, de Lilly, a déclaré que l'adoption dépendra de facteurs tels que la sensibilisation des patients et des médecins et la fluidité avec laquelle le système de santé gérera la demande, ce qui prendra du temps à se développer.
L'analyste de Leerink Partners, David Risinger, a déclaré qu'il s'attend à ce que la croissance du volume des prescriptions de médicaments contre l'obésité des sociétés commence à augmenter en juillet, avec une « adoption rapide » au cours du second semestre. Il a indiqué que le programme pourrait générer plus d'un milliard de dollars de revenus annuels pour chaque entreprise, mais ne s'attend à aucun changement majeur dans leur part de marché.
Les médicaments oraux contre l'obésité de Novo et Lilly pourraient être particulièrement attractifs pour les seniors, selon Risinger. La pilule Wegovy a dépassé les 3 millions de prescriptions au cours de ses cinq premiers mois sur le marché, tandis que Lilly a lancé Foundayo en avril. Les études de marché de Novo ont révélé que 75 % des seniors préfèrent une pilule quotidienne à une injection hebdomadaire, selon Jamey Millar, vice-président exécutif des opérations américaines de l'entreprise.
Millar a décrit Bridge comme une opportunité significative pour les deux entreprises de rivaliser pour une nouvelle population de patients. Il a déclaré que Novo est confiant de pouvoir maintenir la forte adoption de la pilule Wegovy alors que le programme est lancé, vantant que la pilule a une efficacité légèrement supérieure et moins d'interactions médicamenteuses que celle de Lilly. « De mon point de vue, les deux entreprises traitent cela de manière très intentionnelle et sérieuse comme une opportunité d'accès », a déclaré Millar.
Si le programme prouve que la couverture entraîne des économies de coûts pour CMS et de meilleurs résultats de santé, cela pourrait faire pression sur davantage d'assureurs privés et d'employeurs pour qu'ils couvrent les GLP-1 contre l'obésité dans les plans commerciaux, a-t-il ajouté.
Le programme expire fin 2027 sans plan de prolongation confirmé
Il y a une incertitude quant à ce qui se passera après l'expiration de Bridge fin 2027, soulevant des questions sur la possibilité pour les bénéficiaires qui commencent un traitement de le poursuivre à long terme. « C'est très préoccupant, car ce sont des traitements qui sont censés être à vie, tout comme les traitements pour l'hypertension, le diabète ou toute autre condition », a déclaré Caroline Apovian, codirectrice du Center for Weight Management and Wellness du Brigham and Women's Hospital.
Les preuves montrent que les patients reprennent souvent du poids après avoir arrêté le traitement GLP-1. Une étude de 2022 a révélé que les personnes qui ont arrêté de prendre Wegovy ont repris environ les deux tiers de leur perte de poids antérieure en un an.
CMS avait initialement prévu que Bridge serve de transition de six mois vers un programme à plus long terme appelé Balance, qui transférerait la responsabilité de la couverture des médicaments aux assureurs privés gérant les plans Part D. Cependant, des assureurs comme CVS et UnitedHealthcare ont refusé de participer volontairement, citant des préoccupations concernant la structure et les coûts du programme. CMS a ensuite prolongé Bridge jusqu'en 2027 et prévoit d'utiliser les données de la démonstration pour encourager la participation à Balance.
« Nous allons suivre attentivement la participation et les résultats » dans Bridge, a déclaré un responsable de CMS aux journalistes jeudi. « Nous voulons comprendre comment un accès prolongé affecte les opérations du programme, et nous allons en apprendre beaucoup plus, mais aussi vraiment utiliser cette sagesse pour une politique plus intelligente à l'avenir. »
Le défi est que Balance reste volontaire, ne laissant aucune garantie que la couverture se poursuive pour tous les patients, a déclaré Kenneth Thorpe, professeur de politique de santé à l'Université Emory. Une solution plus permanente serait l'adoption d'un projet de loi appelé Treat and Reduce Obesity Act, qui lèverait l'interdiction de longue date de Medicare sur la couverture des médicaments contre l'obésité. Malgré un soutien bipartite, les préoccupations concernant le coût ont ralenti la législation. Le Congressional Budget Office a estimé en 2024 que le projet de loi augmenterait les dépenses fédérales de 35 milliards de dollars sur neuf ans.
Les partisans soutiennent que cette estimation pourrait surestimer le coût net car elle ne capture pas pleinement les économies potentielles liées à la prévention des conditions liées à l'obésité. Une étude de 2025 a projeté plus de 18 milliards de dollars d'économies en soins de santé sur une décennie. Thorpe a ajouté que le prix des GLP-1 a considérablement diminué depuis l'étude du CBO, et que davantage de fabricants de médicaments développent leurs propres traitements, ce qui pourrait faire baisser encore les prix.
FAQ
Combien les bénéficiaires de Medicare paieront-ils pour les médicaments contre l'obésité dans le cadre du programme Bridge ?
Les bénéficiaires éligibles de Medicare paieront une quote-part forfaitaire de 50 dollars par mois pour les médicaments GLP-1 contre l'obésité dans le cadre du programme de démonstration Bridge à partir de mercredi. Cette quote-part s'applique à toutes les doses et ne compte pas dans la franchise Part D du patient ni dans le plafond annuel de 2 100 dollars des frais remboursables pour les médicaments sur ordonnance, selon Rachel Schmidt, professeure de recherche à la McCourt School of Public Policy de l'Université de Georgetown. Cela représente des économies importantes par rapport aux prix à la charge du patient, qui vont de 199 à 699 dollars par mois selon le médicament et la dose.
Qui est éligible à la couverture des médicaments contre l'obésité de Medicare dans le cadre du programme Bridge ?
Les patients éligibles incluent les bénéficiaires de Medicare avec une couverture Part D qui ont un indice de masse corporelle (IMC) de 35 ou plus, ainsi que certaines personnes avec un IMC plus faible qui présentent au moins une condition associée comme le prédiabète, un précédent infarctus ou accident vasculaire cérébral, ou des artères obstruées dans les bras ou les jambes. Un professionnel de santé doit déterminer si une personne répond aux exigences cliniques pour la couverture et soumettre une demande d'autorisation préalable à Humana, que CMS a contracté pour traiter les approbations. Les personnes qui ont déjà une couverture d'un GLP-1 de leur plan Part D pour des conditions comme le diabète de type 2 ou les maladies cardiovasculaires ne sont pas éligibles au programme Bridge.
Combien de temps durera le programme Bridge de Medicare pour les médicaments contre l'obésité ?
Le programme de démonstration Bridge doit expirer fin 2027 sauf prolongation par l'administration Trump. CMS avait initialement prévu que Bridge serve de transition de six mois vers un programme à plus long terme appelé Balance, mais des assureurs comme CVS et UnitedHealthcare ont refusé de participer volontairement. Un responsable de CMS a déclaré aux journalistes jeudi que l'agence suivra la participation et les résultats pour éclairer les politiques futures. Une solution permanente nécessiterait l'adoption du Treat and Reduce Obesity Act pour lever l'interdiction de longue date de Medicare sur la couverture des médicaments contre l'obésité, bien que les préoccupations concernant le coût aient ralenti la législation malgré un soutien bipartite.
