メディケアは水曜日から、新しいBridge実証プログラムを通じて、対象となる受益者に対して肥満治療薬の保険適用を開始し、GLP-1医薬品を月額50ドルの自己負担で提供する。
このプログラムは、現在肥満のみに対するメディケアの保険適用を禁止している連邦法を回避し、65歳以上の何百万人もの高齢アメリカ人が以前はこれらの薬を購入できなかったが、一時的にノボノルディスクとイーライリリーの治療薬へのアクセスを拡大する。
メディケア・アンド・メディケイド・サービスセンターのメディケア局長兼副管理者であるクリス・クロンプ氏によると、メディケアの全受益者6900万人のうち数百万人がBridgeを通じて薬剤を利用すると見込まれている。
この保険適用は、推定1500万人から2000万人の高齢者が減量薬の対象となる患者集団にとって画期的な拡大となるが、同プログラムはトランプ政権によって延長されない限り、2027年末に失効する予定である。
Medicare Bridge Program、GLP-1医薬品に月額50ドルの自己負担を提供
ジョージタウン大学マコート公共政策大学院の研究教授であるレイチェル・シュミット氏によると、月額50ドルの自己負担はすべての用量に適用され、患者のパートD自己負担額や処方薬費の年間自己負担上限額2,100ドルにはカウントされない。
これは保険に加入していない患者の自己負担費用と比較して大幅な節約となる。
ノボノルディスクのWegovy注射は低用量で199ドルから最高用量で399ドル、一方イーライリリーのZepboundは用量に応じて月額299ドルから699ドルである。
Wegovy錠剤は最高用量で299ドル、リリーのFoundayoは最高で349ドルである。
Bridgeプログラムは従来のメディケア薬剤保険とは異なる方法で運営される。
民間保険会社がパートDプランを運営するのではなく、納税者の資金と受益者の自己負担によって賄われる。
対象となる医薬品には、ノボのWegovy注射剤および錠剤、ならびにリリーのFoundayo錠剤およびKwikPen製剤のZepboundが含まれる。
リリーUSAおよびグローバルカスタマーケイパビリティの社長であるイリヤ・ユファ氏は、同社がZepboundのKwikPen形態のみを対象に含めたのは、1本のペンに1ヶ月分の投与量が含まれているためだと述べた。
健康政策研究機関KFFによると、2024年にメディケア受益者の4分の1が収入24,600ドル未満であった。
NYU Langoneのメディカル体重管理プログラムのディレクターであるホリー・ロフトン医師は、「これはこれらの医薬品を必要としながらも、入手できていないか、退職後の苦労して得たお金を使って支払っている多くのアメリカ人のアクセスを改善するだろう」と述べた。
対象基準にはBMI 35以上および関連する健康状態が含まれる
対象となる患者には、体格指数（BMI）が35以上の方、およびBMIがより低くても、前糖尿病、過去の心臓発作や脳卒中、腕や脚の動脈閉塞などの関連症状が少なくとも1つある方も含まれる。
医療提供者は、体重と健康状態に基づいて、保険適用のための臨床要件を満たしているかどうかを判断しなければならない。
パートDプランは、このプログラムにおける対象資格の判断や保険適用の承認を行わない。
保険適用を得るためには、まず医療提供者が患者の薬局に処方箋を送る必要があり、これによりBridgeプログラムの事前承認申請が開始される。
医療提供者は、その個人が対象であることを証明するためにこの申請を完了し、その後、CMSがBridgeの承認処理を委託したHumanaに直接提出しなければならない。
申請が最終承認されると、患者は処方箋を受け取る際に薬局で一律50ドルの自己負担を支払う。
すでにパートDプランから、2型糖尿病、心血管疾患リスク低減、睡眠時無呼吸症など、メディケアですでにカバーされている用途でGLP-1の保険適用を受けている人は、Bridgeプログラムの対象とならない。
これらの患者は従来の保険を通じて引き続き薬剤を利用できる。
NYU Langoneのロフトン氏は、対象基準を「適切」であり、民間保険で見られるものよりも広いと評価した。
前糖尿病の人を含めることは、メディケア人口における糖尿病予防の取り組みであり、「最終的には国民の医療費を削減することになる」と彼女は付け加えた。
医療提供者、事前承認プロセスと需要急増への懸念を表明
一部の専門家は、Bridgeの開始は医師、薬局、事前承認プロセスに新たな圧力を生み出す可能性があると述べた。
医師で肥満医学協会の副会長であるキャロリン・フランカヴィラ・ブラウン医師は、医療システムはすでに手一杯で、多くのメディケア受益者が医師の予約を長く待たされていると述べた。
Bridge開始後、医師や専門医は予約を求める患者の殺到に対処し、薬剤師はこれらの薬の処方箋の増加に直面するだろう。
フランカヴィラ・ブラウン氏は「人々が非常に興奮してこれらの薬を服用し始めるため、今後数ヶ月間は診療所や薬局に多少の負担がかかるだろう。我々は皆、少し忍耐強くならなければならないと思う」と述べた。
患者は7月1日にすぐに薬を受け取れるとは期待すべきではないと彼女は付け加えた。
医療提供者は保険適用を求める患者ごとに書類を提出しなければならず、対象者が非常に多いため、申請件数は膨大になる可能性がある。
テュレーン肥満・減量センターの医療ディレクターであるショーナ・リービー医師は、このプロセスは「潜在的に面倒」になる可能性があると述べたが、彼女のクリニックはすでに医療提供者を追加し、プログラムの対象となる可能性のある患者を特定することで準備を始めている。
CMSは、事前承認申請が受理されてから72時間以内に処理されることを期待しており、木曜日に当局者が記者団に語ったところによると、審査を迅速化するために医療提供者に電子提出を奨励している。
フランカヴィラ・ブラウン氏は、Bridgeの潜在的な利点の1つは、複数の保険プランではなく単一のプログラムを通じて管理されるため、承認がより合理化され一貫性が増す可能性があることだと指摘した。
CNBCへの声明で、Humanaは低所得受益者向けの一時的なメディケア薬剤保険プログラムを15年間運営した経験があり、Bridgeでも同様の運営役割を果たすと述べた。
CMSは、プログラム費用、薬局への支払い、受益者との連絡など、他の取り組みについて引き続き責任を負う。
ノボノルディスクとイーライリリー、新たなメディケア患者集団に向けた体制を整える
この新たな保険適用により、ノボとリリーにとって何百万人もの潜在的患者が解放され、肥満市場での競争が激化する可能性がある。
リリーは現在、第1四半期時点で約60%の市場シェアでリードしており、ノボの39%と比較される。
両社ともBridgeの収益予測を開示していない。
リリーのユファ氏は、普及率は患者と医師の認知度、医療システムが需要をどれだけ円滑に処理できるかなどの要因に依存し、構築には時間がかかると述べた。
Leerink Partnersのアナリスト、デビッド・ライジンガー氏は、両社の肥満治療薬処方箋の数量増加が7月から始まり、下半期には「急速な採用」が見込まれると述べた。
同氏は、このプログラムは各社に年間10億ドル以上の収益をもたらす可能性があるが、市場シェアに大きな変化はないと予想している。
ライジンガー氏は、ノボとリリーの経口肥満治療薬は特に高齢者に魅力的かもしれないと述べた。
Wegovy錠剤は市場投入後最初の5ヶ月で300万件の処方箋を超え、リリーは4月にFoundayoを発売した。
ノボのマーケットリサーチによると、高齢者の75%が週1回の注射よりも毎日の錠剤を好むことがわかったと、同社の米国事業担当エグゼクティブバイスプレジデントであるジェイミー・ミラー氏は述べた。
ミラー氏は、Bridgeを両社が新たな患者集団をめぐって競争する重要な機会であると述べた。
同氏は、ノボはプログラム開始に伴いWegovy錠剤の強い普及を維持できると確信しており、リリーの製品と比較して同錠剤の有効性がやや高く、薬物相互作用が少ないと宣伝していると述べた。
ミラー氏は「私の見解では、両社ともこれをアクセスの機会として非常に意図的かつ真剣に捉えている」と述べた。
同氏は、このプログラムがCMSのコスト削減と健康転帰の改善をもたらすことが証明されれば、より多くの民間保険会社や雇用主が商業プランで肥満に対するGLP-1をカバーするよう圧力がかかる可能性があると付け加えた。
プログラムは2027年末に失効、延長計画は未確定
Bridgeが2027年末に失効した後の状況については不確実性があり、治療を開始した受益者が長期的に継続できるかどうか疑問が生じている。
ブリガム・アンド・ウィメンズ病院の体重管理・ウェルネスセンターの共同ディレクターであるキャロライン・アポヴィアン氏は、「高血圧や糖尿病、その他あらゆる状態の治療と同様、これらの治療は生涯にわたるものなので、これは非常に憂慮すべきことだ」と述べた。
エビデンスによると、患者はGLP-1治療を中止した後、しばしば体重が戻ることが示されている。
2022年のある研究では、Wegovyの服用を中止した人は、1年以内に以前減量した体重の約3分の2を回復したことが判明した。
CMSは当初、BridgeをBalanceと呼ばれる長期プログラムへの6ヶ月の移行期間として計画しており、これにより薬剤の保険適用責任がパートDプランを運営する民間保険会社に移ることになっていた。
しかし、CVSやUnitedHealthcareを含む保険会社は、プログラムの構造とコストに対する懸念を理由に自主的な参加を辞退した。
CMSはその後、Bridgeを2027年まで延長し、実証実験からのデータを利用してBalanceへの参加を促進する計画である。
木曜日、CMS当局者は記者団に対し、「Bridgeへの参加と結果を注意深く追跡する」と述べた。
「拡大されたアクセスがプログラム運営にどのような影響を与えるかを理解したい。さらに多くのことを学び、その知見を将来のより賢明な政策に活かしたい。」
エモリー大学の健康政策教授であるケネス・ソープ氏は、問題はBalanceが依然として任意であるため、すべての患者に保険適用が継続される保証がないことだと述べた。
より恒久的な解決策は、Treat and Reduce Obesity Actと呼ばれる法案の可決であり、これにより肥満治療薬の保険適用に対するメディケアの長年の禁止が解除される。
超党派の支持にもかかわらず、コストへの懸念が立法を遅らせている。
議会予算局は2024年、この法案により9年間で連邦支出が350億ドル増加すると推定した。
支持者は、この推定値は肥満関連疾患の予防による潜在的な節約を完全に捉えていないため、純コストを過大評価している可能性があると主張している。
2025年のある研究では、10年間で180億ドル以上の医療費削減が見込まれると予測している。
ソープ氏は、CBOの調査以来GLP-1の価格は大幅に下落しており、より多くの製薬会社が自社の治療薬を開発しているため、価格がさらに低下する可能性があると付け加えた。
FAQ
Bridgeプログラムの下で、メディケア受益者は肥満治療薬にいくら支払うことになりますか？
対象となるメディケア受益者は、水曜日から始まるBridge実証プログラムの下で、GLP-1肥満治療薬に対して一律月額50ドルの自己負担を支払う。
ジョージタウン大学マコート公共政策大学院の研究教授であるレイチェル・シュミット氏によると、この自己負担はすべての用量に適用され、患者のパートD自己負担額や処方薬費の年間自己負担上限額2,100ドルにはカウントされない。
これは、薬剤と用量に応じて月額199ドルから699ドルの範囲である自己負担額と比較して、大幅な節約となる。
Bridgeプログラムの下で、メディケアの肥満治療薬保険の対象となるのは誰ですか？
対象となる患者には、パートD保険に加入しているメディケア受益者で、体格指数（BMI）が35以上の人、およびBMIがより低くても、前糖尿病、過去の心臓発作や脳卒中、腕や脚の動脈閉塞などの関連症状が少なくとも1つある人も含まれる。
医療提供者は、その人が保険適用の臨床要件を満たしているかどうかを判断し、CMSが承認処理を委託したHumanaに事前承認申請を提出しなければならない。
2型糖尿病や心血管疾患などの状態に対して、すでにパートDプランからGLP-1の保険適用を受けている人は、Bridgeプログラムの対象とならない。
メディケアの肥満治療薬Bridgeプログラムはどのくらいの期間続きますか？
Bridge実証プログラムは、トランプ政権によって延長されない限り、2027年末に失効する予定である。
CMSは当初、BridgeをBalanceと呼ばれる長期プログラムへの6ヶ月の移行期間として計画していたが、CVSやUnitedHealthcareを含む保険会社は自主的な参加を辞退した。
木曜日、CMS当局者は記者団に対し、同機関は将来の政策に役立てるため、参加状況と結果を追跡すると述べた。
恒久的な解決策としては、肥満治療薬の保険適用に対するメディケアの長年の禁止を解除するTreat and Reduce Obesity Actの可決が必要となるが、超党派の支持にもかかわらず、コストへの懸念が立法を遅らせている。
